學生本人基本情況
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姓名
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性別
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學號
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民族
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身份證號碼
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手機
號碼
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入學前
戶口
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□城鎮 □農村
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政治
面貌
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家庭人
口數
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是否孤殘
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□孤兒
□殘疾
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是否單親
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□父母離異
□一方亡故
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是否有低保證
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□是□否
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是否有特困救助證
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□是□否
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是否有優撫證
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□是□否
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是否烈士子女
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□是□否
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家庭通訊信息
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詳細通訊地址
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省 市 區/縣 街道/鄉鎮 村組
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郵編
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是否來自國家級貧困縣
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□是□否
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聯系電話
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(區號)-
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家庭成員情況 [5]
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姓名
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年齡
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與學生
關系
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工作(學習)單位(學校)
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就業狀態[1]
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年收入(元)
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健康狀況[2]
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影響家庭經濟
狀況有關信息
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家庭人均月收入 (元)。學生本學年已獲資助情況 。
。
家庭遭受自然災害情況[3]: 。家庭遭受突發意外事件: 。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況: 。
家庭成員長期患重病情況[4]: 。
其他情況: 。
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民 主 評 議
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評審小組意 見
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評審小組組長簽字: 年 月 日
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學院推薦意 見
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黨總支書記簽字: 年 月 日
(加蓋部門公章)
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認 定 決 定
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認 定
推 薦
結 果
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A.家庭經濟特殊困難 □
B.家庭經濟困難 □
C.家庭經濟一般困難 □
D.家庭經濟不困難 □
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學 校學 生資 助管 理中 心意 見
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經學生所在學院提請,本中心認真核實,并根據學校具體情況:
□ 同意工作組和評議小組意見。
□ 不同意工作組和評議小組意見。調整為:
。
負責人簽字:
年 月 日
(加蓋部門公章)
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學 生 處 意 見
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負責人簽字: 年 月 日
(加蓋部門公章)
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